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Nombre d'enfants à charge : *
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Téléphone : *
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Date de naissance : *
Votre profession : *
Si vous êtes biologiste libéral caisse de retraite :	CAVP	CARMF
Profession du conjoint :
Montant de l’impôt sur le revenu payé (N-1) : *			€
Année d'installation : *
.:: Activité libérale dominante ::. OUI (vous référer à votre déclaration 2035 et indiquez les montants en €)
Chiffre d’affaires (recettes encaissées ligne AA) *:
Principales charges incompressibles :
Salaires net (ligne BB) :
Charges sociales sur salaires (ligne BC) :
Contribution Economique Territoriale (ligne JY) :
CSG déductible (ligne BV) :
Loyer et charges locatives (ligne BF) :
Etes vous propriétaire des murs de votre cabinet :	OUI	NON
Si oui, est-ce dans le cadre d'une SCI :	OUI	NON
Primes d’assurances (lignes 22) :
Charges sociales personnelles (ligne BK) :
Bénéfice (ligne CP) *:
.:: Activité en cabinet de groupe ::. OUI
Forme juridique :	SCP	SCM
	SELARL	AUTRE
Nombre de praticiens :
Solidarité financière entre praticiens sur quelle durée :	30 jours	90 jours
	PLUS
.:: Gérant de SEL-SELARL ::. OUI
Rémunération de gérant : *
Montant annuel des dividendes distribués :
.:: Remplaçant ou collaborateur ::. OUI
Cotisez-vous à votre caisse de retraite (CARMF, CARCDSF) :	OUI	NON
Montant du bénéfice (honoraires-rétrocessions) : *
Charges sociales personnelles : *
.:: Activité hospitalière dominante ::. OUI
Statut : *	PH PHU	CCA
	ASSISTANT	PAC
Rémunération nette annuelle :
Echelon : *
Montant annuel des gardes et astreintes :
Activité libérale au sein de l'hôpital:	OUI	NON
Si oui montant des honoraires perçus (chiffre d’affaires) : *